Covid-19
CORONAVIRUS COVID-19
Coronavirus es una gran familia de virus conocidos por causar enfermedades que van desde un resfriado común hasta manifestaciones cínicas más severas.
En Wuhan, provincia de Hubei, China se detectó un nuevo coronavirus, denominado SARS-CoV-2 (COVID-19), el cual no había sido previamente identificado en humanos hasta ahora.
El 70-80% de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes son de origen zoonótico, es decir, que pueden transmitirse entre los animales y los seres humanos. En este momento, parece claro que el reservorio del virus es el murciélago.
El crecimiento de la población, el cambio climático, la creciente urbanización, los viajes internacionales y la migración son los principales factores que aumentan el riesgo de la aparición y propagación de patógenos respiratorios.
Los coronavirus pueden transmitirse de persona a persona, especialmente si hay contacto directo con gotas respiratorias de mas de 5 micras (capaces de transmitirse a distancias de hasta 2 metros), y las manos, seguido del contacto con la mucosa de la boca, nariz u ojos.
La permanencia del virus viable en superficies de cobre, cartón, acero inoxidable y plástico ha sido de 4, 24, 48 y 72 horas respectivamente, cuando se mantiene a 21-23 ºC y con 40% de humedad relativa. Se inactivan de forma eficiente en presencia de etanol al 95% o de hipoclorito sódico en concentraciones de 0,1%.
El periodo de incubación medio es de 5-6 días, con un amplio rango de 0 a 24 días.
El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas cuando la enfermedad ha sido leve y 3-6 semanas cuando ha sido grave o crítica. El tiempo entre el inicio de síntomas hasta la instauración de síntomas graves como la hipoxemia es de 1 semana y de 2-8 semanas hasta que se produce el fallecimiento.
La transmisión de la infección ocurre fundamentalmente en la primera semana de presentación de los síntomas, desde 1-2 días antes hasta 5-6 días después. En los casos más graves, esta transmisión sería más intensa y duradera.
El virus penetra en la célula empleando como receptor a la enzima convertidora de angiotensina 2, una exopeptidasa de membrana presente fundamentalmente en el riñón, los pulmones y el corazón. La función de esta enzima es la transformación de la angiotensina I en Angiotensina 1-9 y de la Angiotensina II en Angiotensina 1-7. Estos productos finales tienen efectos vasodilatadores, antifibrosis, antiinflamatorios y favorecen la natriuresis, por lo tanto reducen la tensión arterial, contraregulando la acción de la Angiotensina II.
Se ha observado que en los casos graves del COVID-19, presentan niveles de Angiotensina II muy elevados, lo cual está correlacionado con la carga viral y el daño pulmonar.
Con los datos acumulados hasta el momento en Europa, entre los casos confirmados 30% requirieron ingreso y el 4% se consideraban en estado crítico.
Los grupos de mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave son las personas que tienen:
· Mas de 60 años.
· Enfermedades cardiovasculares.
· Diabetes.
· Enfermedades pulmonares crónicas.
· Cáncer.
· Inmunodepresión.
· Embarazo.
Los niveles de ACE2 pueden estar aumentados en personas con enfermedad cardiovascular. Se ha observado que los tratamientos con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensiba (IECA) y antagonistas de la Angiotensina II (ARA II) utilizados para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) y la insuficiencia cardiaca, aumentan la expresión y actividad de la ECA2 (91). Esto podría explicar la mayor predisposión de estas personas a infectarse por SARS-CoV-2.
La alta incidencia observada de síntomas cardiovasculares parece relacionada con la respuesta inflamatoria sistémica, el efecto de la desregulación de ACE2, así como de la propia disfunción pulmonar y la hipoxia. Todo ello resultaría en un daño agudo de las células miocárdicas.
¿Cómo protegerse?
· Lávese las manos con agua y jabón o con desinfectantes para mano a base de alcohol.
· Al toser o estornudar, cúbrase la boca y la nariz con una mascarilla médica, un pañuelo de papel, la manga, o con la cara interna del codo flexionado.
· Evite el contacto directo sin protección con cualquier persona que presente síntomas gripales o de resfrío, y acuda al médico si tiene fiebre, tos y dificultades para respirar.
· Si visita mercados de animales vivos, evite el contacto directo sin protección con animales vivos y con superficie de contacto con animales.
· Cocine bien sus alimentos, sobre todo la carne.
· Si tiene fiebre, tos y dificultad para respirar solicita telefónicamente atención médica a tiempo. Las personas que presentan alguno de estos síntomas respiratorios y vivan o hayan estado en los 14 días previos en una zona de transmisión comunitaria, o hayan tenido contacto estrecho en los 14 días previos con una persona que sea un caso probable o confirmado, deberán quedarse en su domicilio y contactar con los servicios de salud telefónicamente llamando al teléfono habilitado en cada país. Los servicios sanitarios valorarán su estado de salud, antecedentes de viaje y el posible contacto con casos de coronavirus.
· Si es posible, quédate en casa, haz caso a las indicaciones de las autoridades competentes y cumple escrupulosamente las medidas adoptadas por las mismas.
Signos y Síntomas
· Fiebre.
· Escalofríos.
· Tos.
· Dificultad respiratoria.
· En algunos casos puede haber síntomas digestivos como:
o Diarrea.
o Dolor abdominal.
· La progresión rápida a neumonía grave e insuficiencia respiratoria generalmente ocurre dentro de la primera semana.
· Fallo renal.
· Muerte.
Los principales grupos vulnerables son los mayores de 60 años, personas con hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, inmunodeficiencias y embarazadas (por principio de precaución).
Tratamiento de soporte:
· Antimicrobianos: aptos para patógenos similares, incluida la neumonía adquirida en la comunidad o la neumonía asociada a la atención en salud.
· Oxígeno.
· Tratamientos específicos para condiciones subyacentes.
Manejo de soporte en la UCI:
· Distrés respiratorio grave:
o Oxigenoterapia de alto flujo.
o Ventilación no invasiva.
o Ventilación invasiva.
· Choque séptico:
o Fluido terapia intravenosa y vasopresores para mejorar la perfusión.
El aislamiento debe continuar hasta que dos muestras consecutivas del tracto respiratorio superior, tomados con una diferencia de al menos 24 horas entre sí, tengan resultados negativos para RT-PCR.
Después de que se haya confirmado un caso, se deben realizar varias acciones simultáneamente para encontrar otros casos y para evitar una mayor propagación, incluyendo:
· Búsqueda activa de casos, enfocada en:
o Pacientes y sus visitantes en centros de atención médica donde el paciente confirmado solicitó tratamiento.
o Profesionales de la salud que atendieron o personal que limpió la habitación de un paciente infectado.
o Contactos sociales, familiares y laborales del paciente infectado.
· Investigaciones exhaustivas de casos y brotes:
o Reunir un equipo multidisciplinario con experiencia en epidemiología, evaluación clínica, recolección de muestras biológicas, prevención y control de infecciones y comunicación de riesgos y empoderamiento comunitario.
· Fortalecer la vigilancia:
o Reducir la transmisión, morbilidad y mortalidad progresiva a través de la identificación, el aislamiento y el manejo crítico de los casos y el seguimiento de los contactos.
o Determinar el tamaño del área geográfica en que el virus se está transmitiendo.
o Determinar si la eficiencia de la transmisión del virus de persona a persona ha cambiado o aumentado.
o La vigilancia general en el área bajo investigación debería esforzarse durante al menos un mes, enfocándose en:
§ Establecer pruebas de laboratorio en centros de salud locales, si es posible, o de lo contrario gestionar el envío rápido de muestras a un laboratorio con capacidad para procesar muestras.
§ Informar a los médicos locales sobre las definiciones de caso y la necesidad de intensificar la vigilancia.
§ Vigilancia de todas las infecciones respiratorias agudas graves en centros de salud de la comunidad.
§ Si los recursos lo permiten, analizar a personas con enfermedades leves como la gripe.
Pruebas de Laboratorio
La infección puede confirmarse en el laboratorio mediante:
· La detección de ácido nucleico vírico.
· Posiblemente con pruebas serológicas para confirmar la presencia de anticuerpos.
Tipos de muestras que se toman a las personas con síntomas:
· PCR:
o Vías respiratorias inferiores: esputo, lavado y aspirado.
o Vías respiratorias superiores: hisopado nasofaríngeo y orofaríngeo, lavado y aspirado nasofaríngeo.
Tipos de muestras que se toman a los contactos sin síntomas:
· PCR:
o Hisopado nasofaríngeo y orofaríngeo.
o Las muestras deben tomarse durante los 14 días posteriores al último contacto documentado con un caso COVID-19.
Todos los trabajadores de salud que recogen muestras de pacientes con infección por el virus, ya sea presunta o confirmada, deben utilizar equipo de protección personal adecuado.
Todas las personas que intervienen en la obtención y el transporte de las muestras deben haber recibido capacitación en prácticas de manipulación y procedimientos de descontaminación seguros.
Si la muestra llegará al laboratorio en menos de 72 horas, debe conservarse y enviarse a 4ºC.
Si la muestra llegará al laboratorio en un plazo superior a 72 horas, debe conservarse a -80ºC y enviarse con hielo seco o nitrógeno líquido.
Resultados negativos falsos pueden deberse a:
· Mala calidad de la muestra.
· Obtención de la muestra en un momento tardío de la enfermedad o muy al comienzo.
· Manipulación y envío de la muestra inadecuados.
· Razones técnicas inherentes a la prueba (mutación vírica o inhibición de la PCR).
Para el personal de salud, el uso de las precauciones estándar para TODOS los pacientes, en TODOS los servicios, en TODO momento, independientemente de los síntomas.
Medidas universales en cualquier intervención:
1. Lavado de manos: las manos son la principal vía de transmisión de infecciones durante la atención sanitaria. Los microorganismos responsables de estas infecciones pueden ser virus, hongos, parásitos, y con mayor frecuencia bacterias.
2. Medidas de higiene respiratoria.
3. Equipos de protección personal: es cualquier elemento destinado a ser llevado o sujetado por el individuo para que le proteja de uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud, así como cualquier complemento o accesorio destinado a tal fin. Las normas generales en el uso de EPP son:
a.Disponer de instrucciones del fabricante acerca de su utilización, almacenamiento, mantenimiento y limpieza.
b. Seguir siempre las instrucciones marcadas por el fabricante.
c. Utilizar los EPP únicamente para los usos previstos.
d. No compartir el EPP.
e. Utilizar y cuidar correctamente el EPP.
f. Informar al responsable inmediato de cualquier defecto, anomalía o daño apreciado en el EPP utilizado, que pudiera entrañar una pérdida de su eficacia protectora.
g.No reutilizar las partes desechables del EPP y desinfectar las partes reutilizables.
h. Secuencia de colocación del EPP:
i. Guantes.
ii. Bata.
iii. Mascarilla.
iv. Gafas.
v. Par de guantes superior.
i. Secuencia de retirada del EPP:
i. Bata y par de guantes superior.
ii. Gafas.
iii. Mascarilla.
iv. Guantes.
4.Manipulación, limpieza y desinfección de equipamiento: los coronavirus son envueltos por una capa lipídica, lo que los hace especialmente sensibles a los desinfectantes de uso habitual en el medio sanitario. Se deben seguir los protocolos de descontaminación, mantenimiento y eliminación de residuos utilizados habitualmente para otro tipo de microorganismos con el riesgo de propagación y mecanismo de transmisión similar.
a. El personal que realizará la desinfección utilizará EPP adecuado.
b. Realizar la limpieza y desinfección de todas las superficies con las que ha estado en contacto el paciente y sus secreciones (camilla, raíles, paneles de control, suelo, paredes, superficies de trabajo, tiradores de puerta y cajones).
c. Los productos de limpieza y desinfección habitualmente utilizados en los centros sanitarios tienen capacidad suficiente para inactivar el virus. Asegurarse que tengan efecto viricida.
d. Se utilizarán sábanas desechables para la camilla.
e. Se puede también realizar la limpieza y desinfección con una solución de hipoclorito sódico que contenga 1000 ppm de cloro activo. Estos virus se inactivan tras 5 minutos de contacto con desinfectantes normales como el cloro doméstico.
5. Limpieza ambiental.
6. Eliminación de desechos: los residuos se consideran de Clase III o como residuos biosanitarios especiales, aquellos procedentes de pacientes afectados por enfermedades infecciosas. Para la eliminación final de estos residuos se utilizará el protocolo habitual de residuos en la ambulancia.
7. Prevención de pinchazos con aguja y lesiones con otros instrumentos afilados.
8. Manejo seguro y limpieza de ropas.
Transporte del paciente
Cuando sea necesario realizar el transporte del paciente, se realizará:
· En una ambulancia con la cabina del conductor físicamente separada del área de transporte del paciente.
· Cerrar la ventana entre el compartimento del conductor y la cabina asistencial.
· Establecer el sistema de ventilación del vehículo en modo no recirculación para maximizar el volumen de aire de fuera y favorecer la ventilación.
· El personal que intervenga en el transporte deberá utilizar equipo de protección individual adecuado.
· En el compartimento del conductor, si no va a tener contacto directo con el paciente se colocará un protector respiratorio FFP2 durante el transporte.
· Si el conductor va a proveer atención directa al paciente (moverlo o el manejo de la camilla), deberá llevar el EPP completo y retarlo antes de entrar a la cabina del conductor para evitar contaminarla, excepto la mascarilla, la cual deberá mantener. Antes de conducir, deberá retirarse los guantes y lavarse las manos.
· Involucrar al menor número de personal posible en el transporte.
· Colocar una mascarilla quirúrgica en el paciente.
· Evitar tocar innecesariamente superficies dentro de la cabina asistencial.
· Se acordará con el personal sanitario en el destino como hacer la transferencia del paciente, para evitar que el personal de la ambulancia entre a la sala de emergencia.
· Una vez que termina la intervención, el personal procederá a:
o Limpiar y desinfectar el interior del vehículo que ha estado expuesto al paciente.
o Eliminación segura de los residuos generados.
Medidas en servicios de salud:
· Colocar a los pacientes en habitaciones individuales o agrupar a quienes tengan el mismo diagnóstico o similar, cuando no sea posible. Mantener a los pacientes separados por al menos un metro.
· Las habitaciones individuales y las salas de espera deben estar adecuadamente ventiladas.
· Usar mascarilla si se encuentra trabajando a menos de 1 a 2 metros de los pacientes.
· Usar protección ocular al proporcionar atención en contacto directo con el paciente.
· Después de atender al paciente, se debe quitar el EPP y eliminarlo adecuadamente.
· Limitar el movimiento de los pacientes dentro de la institución.
· Colocarse el EPP al ingresar a la habitación y quitárselo al salir.
· Si es posible use equipo desechable para cada paciente, si el equipo debe ser compartido entre los pacientes, límpielo y desinféctelo entre cada uso.
· No tocarse lo ojos, la nariz o la boca con las manos potencialmente contaminadas, con o sin guantes.
· Evite contaminar superficies ambientales que no estén directamente relacionadas con la atención del paciente.
· Limpiar y desinfectar con regularidad las superficies con las que el paciente está en contacto.
Para procedimientos generadores de aerosoles (aspiración o succión de secreciones de las vías respiratorias, ventilación no invasiva, oxigenoterapia de alto flujo, nebulizaciones, intubación, rcp y broncoscopía) se deben de tomar las siguientes precauciones:
· Use EPP, incluidos guantes, batas de manga larga, protector ocular y respiradores (N95 o superior).
· Use habitaciones individuales adecuadamente ventiladas.
· Personal solo el que se necesita.
Bibliografía:
Federación Internacional de Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y la Media Luna Roja: https://media.ifrc.org/ifrc/emergency/60845/
Ministerio de Sanidad, España: Información científica-técnica, Enfermedad por coronavirus, COVID-19, actualización 26 de marzo 2020.
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